显微手术切除72例听神经瘤临床分析

南阳市中心医院神经外二科 周国平

我院2000年1月至2012年12月，显微手术切除听神经瘤72例，术前均经CT及MRI明确诊断，术后病理证实，效果良好，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料：男42例，女30例，男：女=1.48：1。年龄21-72岁，平均年龄41.5岁。病程2月—8.5年，平均2.1年。病变位于左侧36例，右侧31例，双侧3例。临床表现：耳鸣伴头晕48例，听力下降43例，听力丧失22例，面部麻木35例，面瘫21例，三叉神经痛3例，头痛恶心、呕吐33例，共济运动障碍28例，进食、饮水呛咳、声音嘶哑10例，外展神经麻痹7例，一侧肢体肌力减弱及病理征阳性3例。

2、影象检查：本组所有病人均进行CT扫描，其中47例进行MRI检查。MRI影象是诊断听神经瘤最为可靠的方法。MRI增强薄层扫描可诊断和早期发现小听神经瘤,是目前公认的最可靠的方法(1),特别是当肿瘤很小(〈1cm〉或在内听道内，CT扫描阴性又高度怀疑肿瘤存在时，应进行GD-DTDA增强的MRI。本组按Yasargil分型，属小型(直径〈2cm〉者 8例，中型(直径2-3cm〉者 19 例，大型(直径)3-5cm)者45例。显示以大型者为主，其中四脑室、脑干受压移位者36例，双侧脑室不同程度对称性扩大者35例。

3、治疗方法：本组均在全麻下取患侧向上侧卧位，头高15度，向健侧旋转20度，面部转向地面，使枕骨鳞部成为头的最高部分，且处于水平面上，头架固定。采用枕下乙状窦后入路，骨窗要求上方显露横窦下缘，外侧显露乙状窦后缘，下方接近枕大孔边缘，十字形切开硬脑膜以求最大程度地显露桥小脑角。此时移入显微镜进行操作。未行脑室穿刺的病人小脑张力较高，脑棉保护下以窄脑压板轻轻牵开小脑暴露小脑延髓池，尖刀片切开蛛网膜，脑脊液大量流出后，张力很快降低，16例病人脑压降低不满意同时快速应用甘露醇。 以蛇形脑固定牵开器牵开小脑，7例病人切除小脑外1/3，显露肿瘤后先行肿瘤穿刺，抽出部分囊变组织，继行瘤内充分切除，仔细轻柔分离瘤壁，特别注意面神经的保留，当肿瘤巨大时，面神经非常纤细，不易辨认，很易断裂，本组49例面神经获得解剖保留。如脑干粘连严重，不勉强分离强求全切。以磨钻磨除内耳孔外侧部，切除内听道内肿瘤。彻底止血后严密缝合硬脑膜。

结果

肿瘤切除程度：显微镜下全切除55例，次全切除12例，大部分切除5例。面神经保留：本组面神经解剖保留率76%(55/72)，术前面瘫21例，14例术中解剖保留，术后面瘫症状未加重或有所恢复者6例，加重者15例;术前无面瘫者51例，37例术中解剖保留，术后出现面瘫者19例，12例6月之内逐渐恢复(能闭眼，用力张嘴轻歪斜);11例病人术后出现呛咳症状，均术后留置胃管鼻饲，平均7天拔除胃管，恢复经口进食;2例术后气管切开，术后8、14天咳嗽反射逐渐恢复拔除气管套管;6例术后皮瓣下积液，4例反复穿刺加压包扎治愈，2例行腰大池持续引流治愈。本组死亡3例，一例肿瘤巨大术中脑干受牵拉致功能障碍死亡;一例术后合并颅内感染、脑积水死亡;一例合并肺部感染、肾功能衰竭死亡。

讨论

听神经瘤早期症状多由听神经的前庭神经及耳蜗神经损害开始，表现为眩晕、进行性单侧听力减退伴以耳鸣。耳鸣往往持续时间较短，而耳聋症状发展缓慢，常不为病人所注意。本组大多数病人当出现听力减退或耳鸣时，首先就诊耳鼻侯科，经相应检查后明确诊断，本组25例在耳科按神经性耳聋进行正规治疗达2周以上无效才转至神经外科。大部分听神经瘤经CT检查已能初步确诊，对于小型听神经瘤(〈2 cm)者，及时行MRI或MRI增强扫描，均能明确诊断。本组小型听神经瘤均解剖保留面神经且功能恢复良好。

本组以大型者为主(45/72)，肿瘤全切除率76%，较本院应用显微镜前大型肿瘤全切除率43%明显提高。且面神经解剖保留率由56%提高至76%。面神经保留是手术成功的标志之一，该神经与肿瘤的关系有一定的规律。文献报道(2)位于肿瘤前上方20%-40%，位于前下上31%-80%正前方20%，前外侧5%。面神经解剖保留术后仍有不同程度面瘫的原因：(1)面神经受到直接的创伤牵拉;(2)面神经供应血管被阻断;(3)由于肿瘤过大，受肿瘤压迫牵拉，面神经变性。作者体会避免面神经损伤的措施：(1)、充分释放脑脊液，有效降低颅内压;(2)分离面神经与肿瘤粘连时，应牵拉肿瘤而不是面神经;(3)坚持锐性分离;(4)不要过分前拉小脑以免间接牵拉面神经;(5)谨慎处理覆盖肿瘤表面的小血管，尽最大可能保留面神经的血供;(6)降低或避免电凝器的热损伤。(7)条件具备时术中进行面神经电生理监测。